Apresentação

Já de há muito tempo vem sendo percebida a necessidade de utilizar uma lista ou relação de doenças profissionais ou do trabalho que seja suficientemente clara e objetiva para todas as partes interessadas: médicos do Sistema Único de Saúde (SUS), que fazem o diagnóstico destas entidades e o nexo causal entre a lesão e a exposição ao agente; médicos da Perícia Médica do INSS, a quem compete avaliar a incapacidade laborativa e estabelecer o nexo técnico entre a doença e a existência do agente no trabalho do segurado; funcionários do INSS a quem compete caracterizar administrativamente as doenças profissionais ou do trabalho, e, principalmente, os segurados da Previdência Social cobertos pelo Seguro de Acidentes do Trabalho (SAT) e/ou seus dependentes.

Como se sabe, até há pouco, esta “lista” ou “relação” constituia o Anexo II do Decreto 2.172/97, que regulamenta a Lei 8.213/91. Contudo, no Anexo II, intitulado “Doenças Profissionais ou do Trabalho, Conforme Previsto nos  Incisos I e II do Artigo 132 Deste Regulamento”, constava apenas a lista de agentes patogênicos, agrupados em Agentes Químicos, Agentes Físicos, Agentes Físicos, Agentes Biológicos, Poeiras Orgânicas, etc., sem a identificação das doenças decorrentes dos efeitos da exposição ocupacional aos referidos agentes.

Este fato vinha contribuído para a geração de inúmeras controvérsias e conflitos, tanto entre os segurados e a Previdência Social, como entre o Sistema de Saúde e a Previdência Social, posto que a ausência de listas ou relações de doenças aumenta a subjetividade das decisões administrativas e técnicas, além de favorecer e estimular a transferência destes conflitos para a esfera judicial.

Os conflitos e mal-entendidos eram agravados pela ausência não apenas dos nomes das doenças reconhecidas para fins do Seguro Social brasileiro, como também de critérios diagnósticos para estas mesmas entidades, bem como de critérios para avaliação da incapacidade laborativa.

Em 1998, o Ministério da Saúde, por meio da Coordenação de Saúde do Trabalhador  COSAT – do Departamento de Gestão de Políticas de Saúde, da Secretaria de Políticas de Saúde, tomou a iniciativa de elaborar uma lista de doenças profissionais ou do trabalho, para orientar o Sistema Único de Saúde (SUS) no concernente ao diagnóstico destas nosologias, e às medidas decorrentes. Esta iniciativa do Ministério da Saúde refletiu sua compreensão do Parágrafo 3º, Inciso VII, Artigo 6º da Lei No. 8.080/90, o qual atribui ao SUS a tarefa de elaborar as referidas listas ou relações.

A instituição de uma lista de Doenças Profissionais e do Trabalho é, também, recomendada pela Convenção 121, da Organização Internacional do Trabalho – OIT , ratificada pelo Brasil, e recentemente revisada.

Para operacionalizar esta iniciativa, o Ministério da Saúde criou uma Comissão de Especialistas em Patologia do Trabalho. Por proposta da própria Comissão, decidiu-se que a lista ou relação de doenças profissionais ou do trabalho deveria, idealmente, ser também desenvolvida e reconhecida pela Previdência Social e, se possível, deveria utilizar os mesmos nomes e conceituações, assim como os mesmos critérios para caracterização diagnóstica. Evitar-se-ia assim, a criação de duas listas, eventualmente conflitantes, isto é, uma “lista do SUS” e a “lista da Previdência”.

Para alcançar este desiderato, a Comissão de Especialistas elaborou, num primeiro momento, uma relação de doenças que podem ser causadas ou estão etiologicamente relacionadas com cada um dos agentes patogênicos ou grupos de agentes patogênicos constantes do então vigente Anexo II do Decreto 2.172/97. Para tanto, a Comissão utilizou os melhores tratados e compêndios de Patologia do Trabalho, e, de forma muito especial, as listas ou relações adotadas por outros países – nomeadamente Espanha, França, Itália, União Européia, Argentina e Chile. Assim, de 27 agentes patogênicos ou grupos de agentes patogênicos, chegou-se, então, a cerca de 200 entidades nosológicas específicas, todas elas referidas à Classificação Internacional de Doenças (CID), na sua 10ª Revisão (CID-10). O produto desta etapa de trabalho permitiu elaborar a LISTA A, isto é, uma tabela de entradas por “agentes”, como exemplificada:

Agentes Etiológicos ou fatores de risco de natureza ocupacional, listados no anexo II do Decreto 2.172/97	Doenças causalmente relacionadas com os respectivos agentes ou fatores de risco (Denominadas e codificadas segundo a CID-10)
2) Asbestos ou Amianto	Neoplasia maligna do estômago (C16.-) Neoplasia maligna da laringe (C32.-) Neoplasia maligna dos brônquios e do pulmão (C34.-) Mesotelioma da pleura (C45.0) Mesotelioma do peritônio (C45.1) Mesotelioma do pericárdio (C45.2) Placas epicárdicas ou pericárdicas (I34.8) Asbestose (J60.-) Derrame Pleural (J90.-) Placas Pleurais (J92.-)

Num segundo momento, foi elaborada a lista propriamente dita de doenças, tomando-se a taxonomia e codificação da Classficação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde (CID), na sua 10a  Revisão (CID-10). Para cada doença da CID-10, listada no primeiro momento, buscou-se identificar agentes causais ou fatores de risco de natureza ocupacional, em primeiro lugar os reconhecidos na legislação previdenciária brasileira, seguidos dos que já são amplamente reconhecidos pela legislação de outros países, ou que constam nos melhores e mais atualizados tratados de Patologia do Trabalho. Quando os agentes causais ou fatores de risco já constam de nossa legislação, menciona-se, entre parêntesis, o número do Quadro, tal como ordenado no Anexo II do então vigente Decreto, por exemplo: Asbesto ou Amianto (Quadro 2). Quando não constam do referido Decreto, os agentes causais ou fatores de risco de natureza ocupacional foram escritos em itálico. Deste exercício, chegou-se à LISTA B, como exemplificado:

Doenças	Agentes Etiológicos ou fatores de risco de natureza ocupacional
Síndrome de Disfunção Reativa das Vias Aéreas (SDVA/RADS) (J68.3)	Bromo (X49.-; Z57.5) (Quadro 5) Cádmio ou seus compostos (X49.-; Z57.5) (Quadro 6) Gás Cloro (X47.-; Z57.5)(Quadro 9) Solventes halogenados irritantes respiratórios (X46.-; Z57.5) (Quadro 13) Iodo (X49.-; Z57.5)(Quadro 14) Cianeto de hidrogênio (X47.-; Z57.5) (Quadro 17) Amônia (X49.-; Z57.5)

Chega-se, assim, à chamada lista de “dupla entrada”, isto é, por “agente” e por “doença”. Médicos do Sistema de Saúde que atendem trabalhadores partirão, via de regra, da “doença” (Lista B), chegando a prováveis agentes causais ou fatores de risco de natureza ocupacional. Médicos do Trabalho e Médicos Peritos do INSS preferirão, provavelmente, entrar pela Lista A, isto é, a partir dos agentes causais ou fatores de risco, chegando às doenças causalmente relacionadas com estes agentes ou fatores de risco. A dupla entrada, outrossim, tem efeito pedagógico tanto para as profissões de saúde que fazem diagnósticos de doença, como os que atuam preferencialmente na prevenção dos danos pelo controle dos riscos.

Em maio do corrente ano, o Ministério da Previdência e Assistência Social (MPAS) decidiu adotar, de imediato, a relação que estava sendo elaborada pelo Ministério da Saúde, havendo-a publicado como Anexo do recente Decreto 3.048, de 6/5/99. Sua adoção, contudo, restringe-se, ainda, ao âmbito da Perícia Médica do INSS.

Vale destacar algumas observações, nesta Apresentação:
 

• Do ponto de vista conceitual, a Comissão preferiu trabalhar com a compreensão ampla de “doenças relacionadas com o trabalho”, o que permitiu a superação da confusa denominação ou – talvez - sutil diferença entre “doenças profissionais” e “doenças do trabalho”, presentes na conceituação legal (Lei 8.213/91).

• Conseqüentemente, estão incluídas pelo menos três categorias, que segundo a classificação proposta por Schilling, abrangeriam:

• Grupo I: Doenças em que o Trabalho é causa necessária, tipificadas pelas “doenças profissionais”, strictu sensu, e pelas intoxicações profissionais agudas.
• Grupo II: Doenças em que o Trabalho pode ser uma fator de risco, contributivo, mas não necessário, exemplificadas por todas as doenças “comuns”, mais freqüentes ou mais precoces em determinados grupos ocupacionais, e que, portanto, o nexo causal é de natureza eminentemente epidemiológica. A Hipertensão Arterial e as Neoplasias Malignas (Cânceres), em determinados grupos ocupacionais ou profissões constituem exemplo típico.;
• Grupo III: Doenças em que o Trabalho é provocador de um distúrbio latente, ou agravador de doença já estabelecida ou pré-existente, ou seja, concausa, tipicadas pelas doenças alérgicas de pele e respiratórias e pelos distúrbios mentais, em determinados grupos ocupacionais ou profissões.

Há que se registrar, por último, que este é um trabalho coletivo. Sob a coordenação da Dra. Jacinta de Fátima Senna da Silva, Coordenadora da COSAT/MS, participaram nas distintas fases os Professores Jorge da Rocha Gomes (FSP-USP), Ildeberto Muniz de Almeida (FMB-UNESP) e René Mendes (FM-UFMG), além dos Doutores Jairo D’Albuquerque Veiga (MS), Maria Maeno Settimi (CEREST/SP) e José Carlos do Carmo (CEREST/SP). No capítulo de Dermatologia foi consultado o Dr. Salim Amed Ali (Fundacentro). No capítulo de Transtornos Mentais foram consultadas as Professoras Edith Selligman-Silva (EAE-FGV), Silvia Rodrigues Jardim (IPUB-UFRJ) e a Psicóloga Andréia de Conto Garbim (CEREST/SP). Os Professores Doutores Ruy Laurenti e Augusto Hasiak Santo, do Centro Colaborador da OMS para a Classificação de Doenças em Português, na Faculdade de Saúde Pública da USP, foram consultados quanto à utilização correta dos conceitos e procedimentos da CID-10. As mais recentes revisões foram organizadas pelo Prof. Dr. René Mendes, da Faculdade de Medicina da UFMG.

Configura-se, com a adoção deste avançado empreendimento, um salto de qualidade conceitual e operacional, no que se refere à possibilidade do correto diagnóstico das doenças que se relacionam etiologicamente com o trabalho, pelo Sistema Único de Saúde, a partir do estabelecimento do nexo causal entre a doença e o trabalho, em pessoas economicamente ativas.

Para os trabalhadores cobertos pelo Seguro contra Acidentes do Trabalho (SAT), caberá à Perícia Médica do INSS, com base na mesma relação, estabelecer o assim denominado “nexo técnico” (confirmação do “nexo causal”, aplicado à normas do Seguro), e avaliar a existência (ou não) de incapacidade laborativa produzida pela doença.

Nota : Esta introdução está sendo aperfeiçoada e resumida para fins de publicação da LDT
(Seguem-se “Lista A” e “Lista B”)

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