Centro de Vigilância Sanitária

Atividade Relacionada a produtos de Interesse da Saúde

ATIVIDADE RELACIONADA A PRODUTOS DE INTERESSE DA SAÚDE SUB-ANEXO XI-C DAS INFORMAÇÕES EM VIGILÂNCIA SANITÁRIA
Observar instruções antes de preencher este formulário
Este anexo destina-se somente a estabelecimentos que desenvolvem atividades com produtos relacionados à Saúde (Fabril/Produtor/Embalador/Armazenador/Depósito Fechado/Comercial Atacadista/Distribuidor/Importador/Comercial Varejista/Prestador de Serviços)
I - Informações administrativas - preenchimento obrigatório pelo serviço de Vigilância Sanitária competente

1. nº do protocolo

2. data do protocolo

II - Identificação do Estabelecimento - Registrar os mesmos dados do formulário ao qual pertence este anexo

9. Razão Social/Nome
10. Nome Fantasia
11. CNPJ/CPF	6. Nº CEVS do Estabelecimento, se houver

III - Caracterização da Atividade

58. No caso da atividade declarada referir-se ao CNAE 5241-8/01 - assinale com "X" uma das alternativas abaixo:

Não se Aplica

Drogaria

Ervanaria

Posto de Medicamento

59. Autorizações de funcionamento de empresa (AFE) - Quando houver, registre os dados solicitados, segundo a classe de produto:

Número da AFE	Data da Publicação	(Medicamento Insumo Farmacêutico)	Número da AFE	Data da Publicação	(Produto para Saúde/Correlato)
Número da AFE	Data da Publicação	(Saneante Domissanitário)	Número da AFE	Data da Publicação	(Cosmético Perfume Prod. de Higiene)

60. Autorização Especial (AE) - Quando houver, registre os dados solicitados:

Número da AE

Data da Publicação

Medicamento de Controle Especial
Insumo Farmacêutico de Controle Especial Precusor

61. Controle de Qualidade Próprio - Assinale com um "X" os tipos de controle de qualidade realizados pela empresa, na classe de produto correspondente.

	Controle de Qualidade:
	Classe de produto
	Medicamento
	Medicamento de Controle Especial
	Insumo Farmacêutico
	Insumo Farmacêutico de Contrlole Especial
	Precursor
	Cosmético
	Perfume
	Produto de Higiene
	Alimento
	Aditivo para Alimento
	Embalagem para Alimento
	Vernizes Sanitários para Embalagens de Alimentos
	Produto para saúde / Correlato
	Saneante Domissanitário

62. Controle de Qualidade Terceirizado - Registre o solicitado referente à empresa contratada para prestar serviço de controle de qualidade e às classes de produtos, assinalando com um "X" os tipos de controles por ela realizados.

CNPJ do Terceiro	Razão Social	Código e descrição da classe de produto	Físico-Químico	Químico	Biológico	Microbiológico

63. Atividades executadas por classe de produto - Assinale com um "X" nas colunas referentes às atividades executadas no estabelecimento, segundo a classe de produto.

Atividades:

Medicamento

Medicamentos de Controle Especial

Insumos Farmacêuticos

Insumos Farmacêuticos de Controle Especial

Precursores

Cosméticos

Perfumes

Produtos de Higiene

Alimentos

Alimentos Artesanais

Aditivos para Alimentos

Embalagens para Alimentos

Vernizes Sanitários para Embalagens de Alimentos

Produtos para a saúde / Correlatos

Saneantes Domissanitários

64. Atividades Terceirizadas - Registre o solicitado referente à empresa contratada e às classes de produtos, assinalando com um "X" as atividades terceirizadas e o tipo de material armazenado, quando for o caso.

CNPJ da empresa contratada (Terceiro)	Razão Social	Código e descrição da classe do produto	Armazenar	Embalar	Tranportar	Realizar etapa de fabricação	Matéria prima	Material para embalagem	Produto acabado

65.Categorias de Produtos - Registre o solicitado referente às categorias de produto (exceto medicamentos), assinalando com "X" para identificar o grau / classe de risco correspondente.

Código	Descrição	Risco
		1 2 3 4
		1 2 3 4
		1 2 3 4
		1 2 3 4
		1 2 3 4
		1 2 3 4
		1 2 3 4
		1 2 3 4
		1 2 3 4
		1 2 3 4
		1 2 3 4
		1 2 3 4
		1 2 3 4
		1 2 3 4

66. Categorias de Medicamentos:Se no campo 63, A classe de produto "Medicamaneto" ou "Medicamanto de Controle Especial" estiver associada com a atividade "Fabricar", assinale com um "X" as linhas de produção correspondentes às categorias de produto informadas.