Atividade de prestação de serviço de saúde
Sub-anexo XI-A
Das informações em vigilância sanitária


OBSERVAR INSTRUÇÕES ANTES DE PREENCHER ESTE FORMULÁRIO
ESTE ANEXO DESTINA-SE SOMENTE AOS ESTABELECIMENTOS COM
ATIVIDADES DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇO DE SAÚDE COM OU SEM EQUIPAMENTO DE SAÚDE.

I - Informações administrativas - Preenchimento obrigatório pelo serviço de Vigilância Sanitária competente

1. Nº do Protocolo

2. Data do Protocolo



II - Identificação do Estabelecimento - Registrar os mesmos dados do formulário ao qual pertence este anexo

9. Razão Social/Nome

10. Nome Fantasia

11. CNPJ/CPF

6. Nº CEVS do estabelecimento, se houver



III - Caracterização do Serviço de Saúde
41. Cód. CNES

42. Cód.

Descrição do tipo de serviço de saúde objeto da solicitação



43. Tipos de Serviços de Saúde Albergados:


A. Próprios (Sob CEVS da Estrutura Albergante) - Registre os Códigos:



B. Próprios (com CEVS próprio) - Registre os códigos:



C. Terceirizados - Registre os códigos e respectivos CNPJ:

Cód.

CNPJ

Cód.

CNPJ

Cód.

CNPJ

Cód.

CNPJ

Cód.

CNPJ

Cód.

CNPJ



IV - Estabelecimento de Saúde de Natureza Ambulatorial - Informações Estruturais

44. Total de consultórios médicos, seguindo o tipo:

Pediátrico
Feminino
Masculino
Outros


45. Total de outros consultórios:


46. Total de salas e de leitos de repouso/observação, segundo o tipo:

Pediátrico: Salas Leitos Feminino: Salas Leitos Masculino: Salas Leitos Outros: Salas Leitos
       

47. Total de:

 
Consultórios odontológicos:
Equipos:


48. Total de Salas, Segundo o Tipo:

Pequenas Cirurgias
Nebulização
Gesso
Imunização
Enfermagem
Curativo
Cirurgia Ambulatorial
 
Sala(s) Quimioterapia
Qtde Leitos/Poltronas e Quimioterapia
Sala(s) Diálise
Qtde Poltronas Diálise
 


V - Comissão de Controle de Infecção Hospitalar/CCIH - Informações de profissionais membros executores

49. Nome do Profissional
CPF
Cód. CBO
Sigla Cons. Prof.
UF
Nº Inscrição conselho
50. Nome do Profissional
CPF
Cód. CBO
Sigla Cons. Prof.
UF
Nº Inscrição conselho
51. Nome do Profissional
CPF
Cód. CBO
Sigla Cons. Prof.
UF
Nº Inscrição Conselho
52. Nome do Profissional
CPF
Cód. CBO
Sigla Cons. Prof.
UF
Nº Inscrição Conselho
53. Nome do Profissional
CPF
Cód. CBO
Sigla Cons. Prof.
UF
Nº Inscrição Conselho


VI - Leitos de Estabelecimentos de Saúde com internação e de unidades de urgência/emergência

54. Estabelecimento de Saúde com internação - Registre o número de leitos existentes, egundo a especialidade:

A. Cirúrgica:

01. Buco Maxilo Facial
02. Cardiologia
03. Cirurgia Geral
04. Endocrinologia
05. Gastroenterologia
06. Ginecologia
07. Leito/Dia
08. Nefrologia/Urologia
09. Neurocirurgia
10. Obstetrícia
11. Oftalmologia
12. Oncologia
13. Ortopedia/Traumatologia
14. Otorrinolaringologia
15. Plástica
16. Torácica
   


B. Clínica:

21. AIDS
22. Cardiologia
23. Clínica Geral
24. Crônicos
25. Dermatologia
26. Geriatria
27. Hansenologia
28. Hematologia
29. Leito/Dia
30. Nefro/Urologia
31. Neonatologia
32. Neurologia
33. Obstetrícia
34. Oncologia
35. Pediatria
36. Pneumologia
37. Psiquiatria
38. Reabilitação
39. Tisiologia
   


55. Estabelecimento de Saúde com Internação - Registre o número de leitos complementares existentes:

01. UTI Adulto
02. UTI Infantil
03. UTI Neonatal
04. Unidade Intermediária
05. Unidade Intermediária Nenonatal
13. Unidade de Isolamento


56. Unidade de Urgência/Emergência (Pronto-Socorro)
Nº de Leitos Observação


VII - Equipamentos de Saúde

57. Registre o número de equipamentos de saúde existentes e informados no anexo:
"Equipamentos de Saúde":  


Vistos dos responsáveis

Legal e técnicos: